Ako sa odvolať voči lekárskemu účtu?
Ak sa chcete odvolať proti faktúre za zdravotný stav, zavolajte najskôr na úrad, ktorý vám účet poslal, a požiadajte o rozhovor s fakturačným oddelením. Hneď ako oslovíte osobu, s ktorou sa chcete porozprávať, povedzte jej o chybách, ktoré ste našli vo svojom vyúčtovaní, alebo ich požiadajte o objasnenie nejasných poplatkov. Je užitočné si počas tejto konverzácie urobiť niekoľko poznámok, napríklad meno osoby, s ktorou sa rozprávate, a to, čo vám hovorí. Po uskutočnení tohto hovoru by ste mali odoslať následný list fakturačnému oddeleniu, aby ste sa uistili, že vaše odvolanie bude vyriešené. V tomto liste by ste mali uviesť informácie z vášho telefonického rozhovoru, ako aj dátum faktúry a fakturačné identifikačné číslo. Ak sa chcete dozvedieť, ako sa odvolať voči odmietnutiu poisťovne uhradiť váš účet, prečítajte si viac od nášho spoluautora zákona.
Ak sa chcete odvolať proti faktúre za zdravotný stav, zavolajte najskôr na úrad, ktorý vám účet poslal, a požiadajte o rozhovor s fakturačným oddelením.
Obhajcovia lekárskej fakturácie Európy uviedli, že v 9 z 10 účtov za hospitalizáciu sú uvedené chyby, z ktorých väčšina je pre nemocnicu prospešná. Ak vám príde faktúra, ktorá sa zdá byť prehnaná alebo chybná, mali by ste okamžite začať riešiť potenciálny problém. Začína sa to určením, či došlo k chybe alebo úmyselnému odmietnutiu poistného krytia, spochybnením poplatkov a v konečnom dôsledku buď rokovaním o zaplatení účtu alebo odvolaním sa proti zamietnutiu poisťovne. Aj keď je to časovo náročný a často frustrujúci proces, úspešným spochybnením faktúry za zdravotnú starostlivosť môžete ušetriť značné množstvo peňazí.
Časť 1 z 3: spochybnenie nadmerného účtu alebo odmietnutie pokrytia
- 1Skontrolujte svoj účet. Hneď ako vám bude poštou doručený lekársky účet, je dôležité, aby ste v účte skontrolovali nepresnosti, napríklad fakturáciu za zákrok, ktorý ste nedostali, alebo nadmerné náklady (popísané nižšie). Ak je zmenka za služby, ktoré ste dostali, a faktúra nebola predložená vašej poisťovni, mali by ste okamžite predložiť faktúru svojej poisťovni. Ak ste dostali účet, pretože vaša poisťovňa odmietla platbu, musíte si skontrolovať poistnú zmluvu.
- Ak nemáte poistenie, mali by ste okamžite požiadať o podrobný účet, ako je uvedené nižšie.
- 2Skontrolujte si poistnú zmluvu. Ak máte poistenie a vaše poistenie odmietlo uhradiť váš zdravotný účet, musíte si preštudovať svoje poistné zmluvy a určiť, na čo sa váš plán vzťahuje. Poisťovňa zvyčajne upozorní vás alebo poskytovateľa lekárskych služieb, ktorí predložia účet, na dôvod, pre ktorý bolo krytie odmietnuté. Tieto informácie môžu byť uvedené vo vyúčtovaní, ktoré ste dostali, v liste od vašej poisťovacej spoločnosti, alebo sa možno budete musieť obrátiť na poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a opýtať sa, prečo dostali zamietnutie. Potom by ste mali skontrolovať svoju poistku a zistiť, či je vaše lekárske ošetrenie kryté poistením.
- Skontrolujte, či je účet určený na spoluúčasť alebo spoluúčasť, ktorú musíte podľa svojho plánu zaplatiť. Podľa niektorých plánov sú napríklad jednotlivci povinní zaplatiť percento z celkových nákladov na zákrok.
- Zistite, či máte spoluúčasť, ktorú musíte splniť predtým, ako poisťovňa začne vyplácať poistné plnenia. Niektoré odpočítateľné položky môžu predstavovať tisíce dolárov a túto sumu budete musieť zaplatiť.
- Zistite, či bol lekár alebo zákrok vylúčený z vašej poistky. Niektoré poisťovne budú napríklad hradiť liečbu iba od poskytovateľov lekárskej starostlivosti v sieti. Ak niekoho uvidíte mimo plánu, môžete niesť zodpovednosť za všetky náklady na liečbu.
- 3Zistite, či došlo k chybe alebo k úmyselnému odmietnutiu platby. Keď si prečítate svoju poistnú zmluvu, mali by ste celkom dobre porozumieť tomu, či by vaše lekárske ošetrenie malo byť kryté poistením. Ak máte pocit, že vám bolo krytie nesprávne odoprené, musíte zistiť, či vám bolo krytie zamietnuté z dôvodu chyby, ako je napríklad nesprávny fakturačný kód, alebo poisťovňa váš úmyselne zamietne váš nárok. Aby ste to urobili, potrebujete ďalšie informácie od svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
- 4Vyžiadajte si podrobný výpis. Spravidla po prijatí faktúry od nemocnice alebo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na vašom účte bude uvedený dátum zákroku, miesto ošetrenia a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Ak chcete napadnúť faktúru za zdravotný stav, musíte požiadať o faktúru, v ktorej sú podrobne uvedené jednotlivé poplatky. To bude zahŕňať poplatky za každý prijatý liek, spustený test a poskytnutú službu.
- Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú zo zákona povinní vám poskytnúť tento dokument.
- Ak výpis obsahuje kódy, ktorým nerozumiete, zavolajte na fakturačnú kanceláriu poskytovateľa, ktorý odoslal účet, a požiadajte o vysvetlenie.
- Vysvetlenie kódov môžete často nájsť online vyhľadaním fakturačného kódu alebo skratky, za ktorými nasleduje „CPT“.
Poisťovňa spravidla upozorní vás alebo poskytovateľa lekárskych služieb, ktorí predložia účet, na dôvod, pre ktorý bolo krytie odmietnuté. - 5Skontrolujte chyby vo výkaze s podrobnosťami. Akonáhle dostanete výpis a zistíte, čo jednotlivé kódy znamenajú, musíte skontrolovať chyby v položkách. Prejdite každú položku jednotlivo a zvýraznite všetko, čo vyzerá podozrivo. Medzi najbežnejšie chyby fakturácie patria:
- Dvojitá fakturácia, čo znamená, že vám bola za rovnakú službu alebo ošetrenie účtovaná dvakrát.
- Preklepy vo fakturačných kódoch alebo v dolároch.
- Poplatok za test, službu alebo ošetrenie, ktoré boli objednané, ale nikdy neboli vykonané.
- Nadmerné poplatky za lieky alebo zásoby.
- Chyba v počte dní, ktoré ste strávili v nemocnici. Väčšina nemocníc účtuje poplatok za deň, keď ste boli prijatí, ale nie za deň, keď vás prepustili.
- Chyba pri účtovaní vám za súkromnú izbu namiesto za zdieľanú izbu.
- 6Preskúmajte náklady na poplatky, ktoré sa zdajú byť prehnané. Ak ste narazili na náklady, ktoré sa vám zdali veľmi vysoké, mali by ste porovnať náklady na službu na svojom účte s inými poskytovateľmi vo vašej oblasti. Existujú bezplatné webové stránky, ktoré vám umožňujú ľahko porovnať náklady na služby.
- Healthcare Bluebook ponúka sa zadarmo online nákladov odhad.
Časť 2 z 3: napadnutie účtu a vyjednanie nákladov na služby
- 1Kontaktujte miesto, kde vám bol zaslaný účet. Potom, čo ste zhromaždili svoje informácie, skontrolovali podrobný účet a preskúmali nadmerné náklady, mali by ste zavolať na úrad, ktorý vám poslal účet. Keď zavoláte do kancelárie, požiadajte o rozhovor s fakturačným úradom a povedzte osobe, že máte otázky týkajúce sa vášho účtu.
- Hneď ako budete telefonovať s fakturačnou kanceláriou, vysvetlite, že voláte kvôli prijatému účtu.
- Potvrďte, či bol účet predložený vašej poisťovni, a ak áno, overte dôvod, pre ktorý bolo krytie odmietnuté.
- Povedzte osobe, že ste skontrolovali svoj podrobný účet a máte otázky týkajúce sa poplatkov.
- Ak ste našli chyby, vysvetlite chyby, ktoré ste našli.
- Ak bol poplatok nadmerný, požiadajte osobu, aby ho vysvetlila a vysvetlila, prečo si myslíte, že je nadmerný.
- Fakturujúca osoba najčastejšie nebude môcť váš problém okamžite napraviť, pokiaľ nedôjde k jednoduchej kódovacej chybe.
- Ak sa vyskytol problém s kódovaním, požiadajte ich, aby problém odstránili a faktúru znova predložili svojmu poisteniu. Ak poistenie nemáte, požiadajte ho, aby vám poslal opravený účet.
- 2Robte si dobré poznámky o všetkých konverzáciách. Od prvého telefonického hovoru o námietke proti návrhu zákona si musíte urobiť podrobné poznámky o tom, s kým ste hovorili, vrátane jeho mena a kontaktných údajov; čo povedal; a čo, ak niečo, bude robiť ďalej.
- 3Pokračujte listom. Na svoj rozhovor chcete nadviazať podrobným listom, v ktorom je konkrétne uvedené, že s návrhom zákona nesúhlasíte. Váš list by mal tiež odkazovať na konverzáciu, ktorú ste viedli s fakturačným úradom, vrátane dátumu hovoru, mena osoby, s ktorou ste hovorili, a všetkých akcií, ktoré plánoval podniknúť. List by ste mali odfaxovať a poslať poštou, vrátane potvrdenia o vrátení, fakturačnému úradu, ktorý vám poslal účet. Odoslaním listu zaručujete, že ak bude zmenka odoslaná na vyzdvihnutie, musí byť zmenka označená ako sporná. Váš list by mal obsahovať nasledujúce položky:
- Vaše meno, adresa a kontaktné údaje.
- Dátum faktúry a akékoľvek fakturačné identifikačné číslo.
- Podrobné vysvetlenie, prečo namietate proti návrhu zákona. Ak namietate voči chybe alebo kódu pri fakturácii, uveďte konkrétny kód a dôvod, prečo je nesprávny. Ak spochybňujete nadmerný poplatok, vysvetlite, aké sú náklady na porovnateľné služby v danej oblasti.
- Uveďte podrobnosti o akejkoľvek konverzácii, ktorú ste už mali s fakturačnou kanceláriou.
- Uveďte konkrétne, ako chcete, aby situáciu napravili.
- 4Vyjednajte si sumu, ktorú dlhujete. Ak po preskúmaní účtu, skúmaní nákladov na porovnateľné služby a poistnom krytí máte pocit, že môžete byť poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti dlžní poplatok za služby, môžete sa pokúsiť vyjednať o nižších nákladoch. Niekedy poskytovatelia zdravotnej starostlivosti účtujú poisťovniam vyšší rozsah nákladov na starostlivosť, ale sú ochotní akceptovať menej peňazí pre pacienta. Lekár najčastejšie nevyrovnáva so svojim vlastným účtovaním, a preto by ste sa nemali obávať, že vyjednávanie o nákladoch na služby ovplyvní poskytovanú lekársku starostlivosť.
- Porozprávajte sa s fakturačným úradom a vysvetlite svoju finančnú situáciu a to, že za starostlivosť budete musieť zaplatiť z vlastného vrecka.
- Opýtajte sa, či by boli ochotní znížiť účet.
- Opýtajte sa, či by ste mohli zaplatiť svoj účet podľa plánu platieb.
- 5Zvážte zamestnanie odborníka na fakturáciu za lekára. Ak máte veľmi veľký účet, ktorý nemôžete zaplatiť, môžete zvážiť zamestnanie advokáta pre fakturáciu za lekárov, ktorý bude vo vašom mene rokovať s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Títo obhajcovia budú proti návrhu zákona vzniesť námietku, vznesú prípadné chyby a vyjednajú za nižší poplatok. Títo obhajcovia si spravidla účtujú poplatok od 26€ do 150€ za hodinu. Niektorí obhajcovia berú percento zo sumy, ktorú vám ušetria na účte.
Spravidla po prijatí faktúry od nemocnice alebo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na vašom účte bude uvedený dátum zákroku, miesto ošetrenia a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.
Časť 3 z 3: odvolanie sa voči nepretržitému odmietnutiu platby poisťovňou
- 1Rozhodnite sa, či podáte odvolanie. Ak po prečítaní podrobného účtu a po rozhovore s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti zistíte, že poplatky nešlo o chybu vo fakturácii alebo spracovaní, ale skôr o odmietnutie platby vašim poskytovateľom poistenia, budete sa musieť odvolať priamo na svojho poskytovateľa poistenia, aby zmenil svoje rozhodnutie.. Potom sa musíte rozhodnúť, či chcete podať odvolanie. Ak si myslíte, že musíte predložiť pádny argument, prečo by vám poisťovňa mala vyplatiť poistné plnenie, môžete pokračovať v odvolaní.
- Ak vaše pravidlá jasne uvádzajú, že sa na postup nevzťahujú, a nemôžete dokázať, že bol zákrok medicínsky potrebný, môže byť váš čas lepšie strávený rokovaním priamo s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti o znížení nákladov na služby.
- 2Vyžiadajte si list s vysvetlením, prečo bola platba zamietnutá. Ak ste od poisťovne ešte nedostali list s vysvetlením, prečo odmietla platbu, mali by ste kontaktovať poisťovňu, požiadať ju, aby váš prípad preverila a požiadať o písomné vysvetlenie, prečo bolo krytie zamietnuté. Aj keď už tieto informácie môžete mať z rozhovoru s ordináciou lekára, chcete mať písomné potvrdenie od svojho poskytovateľa poistenia.
- 3Preskúmajte zamietavý list. Odmietavý list vysvetlí konkrétny dôvod poisťovne, prečo bolo odmietnuté krytie, a ustanovenie vo vašej poistke, ktoré podporuje jeho určenie. V liste môže byť tiež uvedené, aké informácie môže poisťovňa potrebovať na zrušenie svojho rozhodnutia. Na záver by mal list obsahovať podrobné informácie o procese odvolania a sťažnosti poisťovne vrátane dátumu, dokedy je potrebné odvolanie podať a kde a ako odoslať formálne odvolanie.
- 4Porozprávajte sa s kanceláriou svojho poskytovateľa lekárskych služieb, aby ste im oznámili, že sa plánujete odvolať proti zamietnutiu. Ak sa rozhodnete pokračovať v odvolaní, mali by ste o tom informovať svojho lekára. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nie je povinný čakať na výsledok vášho odvolania. Má právo na náhradu škody za poskytnuté služby. Máte tri možnosti, ako naložiť s nevyrovnaným účtom.
- Odložte zaplatenie účtu, kým nebude rozhodnuté o odvolaní. Ak zvolíte túto možnosť, mali by ste požiadať svojho lekára, aby neposielal účet do zbierok. Váš lekár sa však môže rozhodnúť odoslať záležitosť do zbierok.
- Vytvorte si platobný plán, v ktorom zaplatíte dostatok účtu, aby nebol odoslaný do zbierky.
- Ak vyhráte odvolanie, zaplatte svoj účet a požiadajte o náhradu podľa svojho zdravotného plánu.
- 5Požiadajte svoj plán o kópiu všetkého, čo použili pri odmietnutí. Ak sa rozhodnete pokračovať v odvolaní, požiadajte poisťovňu, aby vám poskytla všetky informácie, na ktoré sa pri zamietnutí odvolávala. To vám umožní vytvoriť silnejšie a prispôsobenejšie odvolanie.
- 6Napíšte svoj odvolací list. Váš odvolací list by mal byť dobre zorganizovaný, presvedčivý a založený na faktoch. Chcete konkrétne uviesť dôvody, pre ktoré bol váš nárok zamietnutý, a uviesť konkrétne dôvody a dôkazy, prečo bola poisťovňa nesprávna. Chcete sa uistiť, že svoje odvolanie podáte v stanovenom termíne a spôsobom, ktorý spoločnosť založila na odvolanie. Váš list by mal konkrétne obsahovať:
- Vaše meno, adresa a kontaktné údaje.
- List je potrebné adresovať konkrétnej osobe alebo oddeleniu, ktoré vybavuje odvolania, a správnu adresu.
- Uveďte konkrétne informácie zo svojho plánu, ktoré podporujú, prečo by mala poisťovňa zrušiť svoje rozhodnutie.
- Identifikujte svoj plán, číslo poistenia a číslo poistnej udalosti, ak vám bolo pridelené.
- Pripojte kópiu karty poistenca.
- Vyhlásenie, ktoré identifikuje rozhodnutie, voči ktorému sa odvolávate.
- Popis toho, kde sa nachádzate v odvolacom procese.
- Popis toho, ako chcete, aby bol prípad vyriešený.
- Vysvetlenie, prečo sa odvolávate, vrátane všetkých relevantných faktov a podporných informácií.
- Zdvorilý záverečné vyhlásenie a svoj podpis.
- 7Odvolajte sa, kým nie sú všetky odvolania vyčerpané. Poisťovňa spravidla po odoslaní odvolania uvedie, ako dlho trvá posúdenie a odpoveď. Ak zamietnu vaše odvolanie, opýtajte sa, či existuje ďalší stupeň odvolania a aké ďalšie informácie vyžadujú. Mali by ste uplatniť všetky svoje možnosti odvolania, kým vám poisťovňa neuhradí účet alebo nezostanú žiadne ďalšie možnosti odvolania.
Ak chcete napadnúť faktúru za zdravotný stav, musíte požiadať o faktúru, v ktorej sú podrobne uvedené jednotlivé poplatky. - 8Zvážte podanie žaloby. Keď vyčerpáte všetky svoje odvolania, vašou poslednou možnosťou je podať žalobu na poisťovňu. Existujú dva typy nárokov voči poskytovateľom poistenia. Prvá je pre porušenie zmluvy, kde sa pokúšate dokázať, že spoločnosť nedodržala podmienky vašich zásad. Druhým a náročnejším tvrdením je podanie žaloby na tvrdenie, že poisťovňa konala v dobrej viere. Spor alebo nesúhlas o pokrytí obvykle nepodporí tvrdenie v dobrej viere. Ak máte v úmysle podať žalobu, mali by ste sa obrátiť na zástupcu.
- Uchovávajte si písomné záznamy o všetkých konverzáciách vrátane mena alebo čísla odznaku osoby, s ktorou ste hovorili, dátumu a času, kedy ste hovorili, ako aj o tom, aká dohoda bola dosiahnutá.
- Odošlite všetku korešpondenciu „Certifikovaná pošta, požaduje sa potvrdenie o návrate“ v prípade, že budete musieť do určitého dátumu preukázať, že ste svoje odvolanie odoslali.
Prečítajte si tiež: Ako nájsť dobrého zubára?
Otázky a odpovede
- Ak by robotník odmietol môj prípad, má lekár spoločnosti právo používať moje osobné poistenie bez môjho vedomia?V dnešnej dobe, keď idete k lekárovi, nechajú vás podpísať zmluvu, takže to do značnej miery závisí od toho, s čím ste súhlasili, keď ste tieto papiere podpisovali.
- Na účte mi bolo zaúčtované niečo, čo sa nazýva EMTALA. Urobil nejaký prieskum a ukázal sa, že je to len čin. Mal by byť za to nejaký poplatok?Ak ste dostali lekársku skríningovú skúšku, aby ste zistili, či došlo k núdzovej situácii, mohlo by sa to vo vašom účte nazývať vyšetrenie EMTALA. Opýtajte sa fakturačnej agentúry, čo to presne znamená.
- Problém je v nemocnici, nie v poisťovni. Problém je v nadmernom účtovaní za zbytočné röntgenové lúče. Čo môžem urobiť?Na to, aby bolo možné urobiť röntgenové lúče, musel ošetrujúci lekár aj pacient (alebo ak je pacient mladistvý, rodičia pacienta alebo zákonný zástupca) súhlasiť s ich odobratím, pokiaľ nejde o absolútnu núdzu. Ak boli odobraté röntgenové lúče zbytočné a mysleli ste si to, nemuseli ste s nimi súhlasiť. Ceny röntgenových lúčov sú rovnaké, či už boli potrebné alebo nepotrebné, takže ide o problém, ktorý pravdepodobne nemožno vyriešiť a bude potrebné ich zaplatiť v plnej výške.
- Ak som vyčerpal svoje možnosti, môžem podať žalobu na nemocnicu za návrh zákona, ktorý som spochybnil a ktorý by som nemal dlžiť?Žaloba na nemocnicu je spravidla vyhradená pre prípady vážneho zanedbania starostlivosti o zdravie. S najväčšou pravdepodobnosťou bude účet pravdepodobne nižší ako za právnika a náklady na podanie žaloby. V krajnom prípade by ste mohli, ale pripravte sa, že to bude drahé a že pravdepodobne nevyhráte.
Prečítajte si tiež:
Vylúčenie lekárskej zodpovednosti Obsah tohto článku nemá slúžiť ako náhrada odbornej lekárskej pomoci, vyšetrenia, diagnostiky alebo liečby. Pred začatím, zmenou alebo ukončením akejkoľvek zdravotnej starostlivosti by ste mali vždy kontaktovať svojho lekára alebo iného kvalifikovaného zdravotníckeho pracovníka.
