Ako napísať dobrú anamnézu?
Toto je čokoľvek v pacientovej minulej anamnéze, ktoré môže mať niečo do činenia s aktuálnou hlavnou sťažnosťou.
Skoro každé stretnutie medzi zdravotníckym personálom a pacientom zahŕňa vyšetrenie anamnézy. Úroveň podrobností, ktoré história obsahuje, závisí od hlavnej sťažnosti pacienta a od toho, či rozhoduje čas. Keď je čas na úplnú anamnézu, môže zahŕňať primárnu, sekundárnu a terciárnu históriu hlavnej sťažnosti, prehľad symptómov pacienta a predchádzajúcu anamnézu.
- 1Stiahnite si pacientovo meno, vek, výšku, hmotnosť a hlavnú sťažnosť alebo sťažnosti.
- 2Zhromaždite primárnu históriu.
- Požiadajte pacienta, aby rozšíril hlavnú sťažnosť alebo sťažnosti. Pýtajte sa najmä na čokoľvek, v čom mal pacient nejasno alebo čomu nerozumiete.
- Získajte konkrétne čísla k veciam, ako napríklad ako dlho má pacient príznaky alebo akú veľkú bolesť, na stupnici od 0 do 10, ktorú pacient zažíva.
- Zaznamenajte si čo najpresnejšie, čo vám pacient povie. Nepridávajte svoj výklad k tomu, čo počujete.
- 3Rozbaliť so sekundárnou históriou. Tu sa pýtate na všetky symptómy, ktoré má pacient v súvislosti s hlavnou sťažnosťou. Súvisiace symptómy sú často kľúčom k stanoveniu správnej diagnózy.
- Pacient nemusí rozpoznať, že súvisiace príznaky súvisia s hlavnou sťažnosťou, a dokonca ich nemusí ani vnímať ako symptómy. Na doplnenie tejto časti anamnézy budete musieť interpretovať to, čo počujete.
- 4Vezmite si terciárnu históriu. Toto je čokoľvek v pacientovej predchádzajúcej anamnéze, ktoré môže mať niečo do činenia s aktuálnou hlavnou sťažnosťou. V tomto bode si už môžete byť diagnózou celkom istí, takže sa môžete obrátiť na konkrétne problémy alebo udalosti, ktoré to podporujú.
- 5Zahrňte prehľad symptómov. Toto je jednoducho zoznam podľa oblasti tela čohokoľvek, čo by pacient cítil, že nemusí byť normálne. Pri výsluchu pacienta je najlepšie mať na pamäti zoznam oblastí tela, aby ste sa nezabudli opýtať na každú z nich. Opýtajte sa pacienta na tieto oblasti:
- Všeobecná ústava
- Koža a prsia
- Oči, uši, nos, hrdlo a ústa
- Kardiovaskulárny systém
- Dýchací systém
- Gastrointestinálny systém
- Genitálie a močový systém
- Muskuloskeletálny systém
- Neurologické alebo psychologické symptómy
- Imunologický, lymfatický a endokrinný systém
- 6Rozhovor s pacientom o minulej anamnéze. Toto sú základné informácie o všetkom, čo má do činenia so zdravotným stavom pacienta, nielen o súčasnej hlavnej sťažnosti. Minimálne by mal obsahovať nasledujúce informácie, ale buďte pripravení odstrániť všetky informácie, ktoré vám pacient poskytne a ktoré by mohli byť dôležité:
- Alergie a liekové reakcie
- Súčasné lieky vrátane voľne predajných liekov
- Súčasné a minulé zdravotné alebo psychiatrické choroby alebo stavy
- Minulé hospitalizácie
- Stav imunizácie
- Užívanie tabaku, alkoholu alebo rekreačných drog
- Reprodukčný stav (ak je žena) vrátane dátumu poslednej menštruácie, poslednej gynekologickej prehliadky, tehotenstiev a metódy antikoncepcie
- Informácie o deťoch
- Rodinný stav vrátane toho, či je pacient ženatý, s kým pacient žije, a ďalšie vzťahy. Zahrňte otázky o aktuálnej sexuálnej aktivite a histórii pacienta.
- Zamestnanie, najmä ak zahŕňa vystavenie nebezpečným materiálom
Skoro každé stretnutie medzi zdravotníckym personálom a pacientom zahŕňa vyšetrenie anamnézy.
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
Prečítajte si tiež: Ako vykonávať starostlivosť o pacienta bez prerušenia?
Prečítajte si tiež:
Vylúčenie lekárskej zodpovednosti Obsah tohto článku nemá slúžiť ako náhrada odbornej lekárskej pomoci, vyšetrenia, diagnostiky alebo liečby. Pred začatím, zmenou alebo ukončením akejkoľvek zdravotnej starostlivosti by ste mali vždy kontaktovať svojho lekára alebo iného kvalifikovaného zdravotníckeho pracovníka.
