Ako napísať lekársku diagnózu?
Aký je rozdiel medzi ošetrovateľskou diagnózou a lekárskou diagnózou?
Je dôležité vedieť, ako napísať lekársku diagnózu. Existuje niekoľko krokov, ktoré musíte dodržať, aby ste vy alebo iní, ktorých ste uviedli neskôr, vedeli, čo bolo súčasťou stanovenia diagnózy.
- 1Pamätajte si, že obecenstvo pre písomnú diagnózu rozumie lekárskej terminológii. Budete môcť použiť formulácie, ktoré sú vhodné na diskusiu so zdravotníckymi pracovníkmi.
- 2Uveďte príznaky, ktoré vám pacient prináša. Vytvorte zoznam všetkých výstražných značiek, ktoré existujú pre každú indikáciu.
- 3Zvážte fakty z histórie a poznámky o fyzickom alebo zdravotnom posúdení.
- Postupujte podľa nich chronologicky spätne od počiatočnej návštevy v histórii pacienta, aby ste potvrdili akékoľvek prepojenie symptómov.
- Odstráňte diagnózy, ktoré nevyhovujú vášmu pacientovi, pomocou série úvah a vylúčení.
- 4Vysvetlite svoje úvahy zoskupením všetkých medicínsky súvisiacich informácií a osobných vlastností pacienta. Zdanlivo bežné údaje o jednej osobe môžu naznačovať zdravotný problém v inom prípade.
Je dôležité vedieť, ako napísať lekársku diagnózu. - 5Podajte jasné vysvetlenie, aby ste ukázali, prečo ste sa rozhodli poskytnúť túto konkrétnu diagnózu pacientovi.
- Poukážte na testy, ktoré už boli vykonané, aby sa ukázal dôvod problému.
- Vysvetlite, ako tieto hodnotenia potvrdili vašu diagnózu, a ukážte presvedčivé dôkazy.
- Na podporu svojej identifikácie problému s pacientom použite vecné informácie, ako napríklad citáty z výsledkov testov.
- Identifikujte organické problémy (ak existujú), ktoré ovplyvnili rozhodnutie pre túto diagnózu.
- 6Vytvorte si premyslenú diagnózu, aby ste sa presvedčili, že fakty hovoria samy za seba a sťažnosti pacienta na ne nadväzujú.
- 7Napíšte odporúčania, ktoré vidíte pri pravidelnom testovaní, a ukážte, že je to v najlepšom záujme pacienta.
- Dohodnite si s pacientom toto testovanie a nechajte ho s vysvetlením najvýhodnejšieho plánu.
- Poukážte na potrebu budúcej starostlivosti.
- Diskutujte o tom, ako pacient vníma vašu diagnózu.
- 8Zálohujte svoje rozhodnutie o správnej diagnóze uvedením faktov, ktoré sa týkajú výsledkov zistených pri vhodných testoch.
- Pamätajte si, že dokumentácia súvisiaca s pacientom môže byť použitá v súdnych prípadoch, preto ju uchovávajte vecnú.
- Uistite sa, že si pacient plne uvedomuje význam diagnózy.
- Svoju diagnózu musíte podložiť vecnými lekárskymi dôvodmi, aby ste sa vyhli oblekom z dôvodu zanedbania povinnej starostlivosti.
- Pero
- Počítač
- Softvér pre lekárske záznamy
Prečítajte si tiež: Ako uľahčiť pacientovi s Alzheimerovou chorobou jedlo?
Otázky a odpovede
- Aký je rozdiel medzi ošetrovateľskou diagnózou a lekárskou diagnózou?Lekárska diagnóza sa zaoberá chorobou alebo zdravotným stavom. Ošetrovateľská diagnóza sa zaoberá reakciou človeka na skutočné alebo potenciálne zdravotné problémy a životné procesy.
Prečítajte si tiež:
Vylúčenie lekárskej zodpovednosti Obsah tohto článku nemá slúžiť ako náhrada odbornej lekárskej pomoci, vyšetrenia, diagnostiky alebo liečby. Pred začatím, zmenou alebo ukončením akejkoľvek zdravotnej starostlivosti by ste mali vždy kontaktovať svojho lekára alebo iného kvalifikovaného zdravotníckeho pracovníka.
