Ako vyriešiť ťažkú venepunkciu?

Toto je všeobecný sprievodca pri riešení problémov s venepunkčným scenárom, v ktorom nie je prietok krvi pôvodne zavedený po zavedení ihly.

Odber krvi na laboratórny rozbor je najčastejšie rutinný a bezproblémový postup. Ale pretože zdravotný stav každého pacienta sa líši, líšia sa aj jeho žily. Toto je všeobecný sprievodca pri riešení problémov s venepunkčným scenárom, v ktorom nie je prietok krvi pôvodne zavedený po zavedení ihly. Aj keď sa súbor zručností a postupy môžu vzťahovať na oba prípady, tento obsah je zameraný predovšetkým na odber žilovej krvi pomocou systémov evakuovaných rúrok (napr. BD Vacutainer®), a nie na zavedenie katétra IV.

Časť 1 z 3: presmerovanie ihly

1

Ihlu vytiahnite, až kým skosenie nie je tesne pod kožou. Táto predbežná akcia vám umožňuje bezpečne nastaviť polohu ihly. Dávajte pozor, aby ste ihlu nevytiahli úplne, inak riskujete stratu vákua v trubici a spustenie hematómu, keď skosenie vyjde z kože.
2
Palpujte žilu pomocou nedominantného indexu alebo prostredníka. Cieľom je lokalizovať žilu vzhľadom na vašu ihlu.
- Nezabudnite, že žily by v ideálnom prípade mali pociťovať skákanie. Tvrdé a husté štruktúry môžu byť nervy alebo šľachy. Podkožné tkanivo sa cíti stlačené a svaly sú tvrdé. Ak je žila tvrdá, môže byť zjazvená alebo sklerotizovaná.
- Varovanie: Uistite sa, že ste si istí, že štruktúra, z ktorej palpitujete, je skutočne žila. Neúmyselné poškrabanie nervu spôsobuje intenzívnu bolesť. Hematóm môže navyše stlačiť nerv a viesť k dlhodobému poškodeniu.
3
Pomaly upravte uhol a polohu ihly tak, aby bola zarovnaná s žilou.
- Varovanie: Nerobte ihlou bočné pohyby (zo strany na stranu). Je to veľmi bolestivé, hrozí poškodenie základných štruktúr a rozšírenie otvoru ihly na predĺženie času krvácania.
4
Upevnite žilu tak tvrdo, ako môžete. Za týmto účelom umiestnite svoj nedominantný palec o niečo nižšie ako žilu a stiahnite pokožku a podkožné tkanivo smerom nadol. To stabilizuje žilu, aby sa zabránilo rolovaniu.
- Starší pacienti majú často krehkú kožu a žily, ktoré sa celkom ľahko valia. Keď sa žila zvinie, ihla má tendenciu tlačiť žilu nabok, než aby prenikla. Vaša kotva by preto mala byť jemná, ale pevná, aby sa zabránilo pohybu žily od vás.
- Upozornenie: Niektorí flebotomisti používajú metódu ukotvenia nazývanú „C-držanie“, pri ktorej ukazovák ťahá nadradene nahor, zatiaľ čo palec ťahá nadol nižšie. Aj keď to môže byť účinné pri niektorých ťažkých remízach, riziko poranenia injekčnou ihlou je vyššie, ak má pacient sťahovací reflex a ihla sa stiahne späť do prsta.
5

Zasuňte ihlu späť do pokožky a sledujte prietok krvi alebo spomienku. Pozorujte pacienta a zastavte ho, ak cíti neznesiteľnú bolesť. Ak dosiahnete prietok krvi, naplňte skúmavky v správnom poradí tak, aby ste udržali stabilnú kotvu.

Tip: Napriek ťažkému ťahu nezabudnite trubice obrátiť. Toto je obzvlášť dôležité pri zbere skúmaviek EDTA (vrch levandule) alebo heparínu (zelený vrch). Ak sú prítomné mikroskopické zrazeniny, vzorky plnej krvi nemusí byť možné analyzovať.

Sledujte prietok krvi alebo spomienku — Zasuňte ihlu späť do pokožky a sledujte prietok krvi alebo spomienku.

Časť 2 z 3: Riešenie konkrétnych scenárov

1

Skontrolujte tubu. Krv nemusí prúdiť dostatočne, ak používate vypršanú, poškodenú alebo spadnutú hadičku kvôli nedostatočnému vákuu. Skontrolujte tubu, či je správne umiestnená v držiaku a či vnútorná ihla prenikla cez gumovú zátku. Pri výmene skúmaviek zachovajte kontrolu nad ihlou.

Tip: Ak si uvedomíte, že ste zhromaždili v zlom poradí, vyberte tubu, vložte správnu, naplňte ju do polovice, než ju zahodíte, potom vložte novú tubu a úplne ju naplňte. Vyradenie prvej sady minimalizuje účinky akejkoľvek potenciálnej aditívnej kontaminácie.
2
Riešenie problémov s nesprávnou polohou ihly. Napriek tomu, že vyššie uvedená časť popisuje základné kroky na presmerovanie ihly, na opravu polohy ihly bude možno potrebné vykonať trochu odlišné manévre, ako je popísané nižšie.
- Ihla nie je zavedená dostatočne ďaleko: skosenie je v koži alebo podkožnom tkanive a nepreniklo do žily. Toto je bežný jav pri kresbe od obéznych pacientov. Na vyriešenie tohto problému pomaly posúvajte ihlu dopredu.
- Ihla čiastočne alebo úplne prechádza žilou: skosenie preniká do zadnej steny žily. Keď sa skosenie pohybuje žilou, v náboji sa môže objaviť malý prúd krvi, ale nie je vytvorený žiadny prietok krvi. Stáva sa to vtedy, keď je ihla posunutá príliš ďaleko, príliš rýchlo alebo v príliš strmom uhle. Skosenie, ktoré je čiastočne alebo úplne cez žilu, má potenciál spôsobiť hematóm, keď krv vyteká z cievy do okolitých tkanív. Ak chcete tento problém napraviť, ukotvte žilu a mierne vytiahnite ihlu, kým neprúdi krv..
- Ihla je v žile iba čiastočne: skosenie je pod kožou a začalo prenikať do žily, ale nie úplne. Krvný tok môže byť veľmi pomalý. Ak chcete tento problém napraviť, ukotvte žilu a mierne vysuňte ihlu.
- Ihla je oproti stene žily: skosenie je pritlačené k stene cievy, čo zhoršuje prietok krvi. To sa môže stať, ak je vo vaskulatúre nejaký ohyb alebo vidlica. Ak chcete tento problém napraviť, buď mierne vytiahnite ihlu, alebo otočte zostavu o štvrť otáčky.
- Ihla je v kontakte s ventilom: skosenie je zaseknuté v žilovej chlopni, čo zhoršuje prietok krvi. Pri pokuse o otvorenie a zatvorenie ventilu je možné pociťovať jemné vibrácie alebo bzučanie. To sa môže stať, ak je vo vaskulatúre nejaký ohyb alebo vidlica. Na vyriešenie tohto problému mierne vytiahnite ihlu.
- Ihla je vedľa žily: skosenie tlačilo a kĺzalo okolo žily, a nie aby preniklo cez stenu, čo je jav známy ako „valcovanie“. K tomu najčastejšie dochádza vtedy, ak žila nie je bezpečne ukotvená a napnutá. Ak chcete tento problém vyriešiť, podržte pevné ukotvenie a pokúste sa o presmerovanie.
3
Rozpoznať, keď sa zrútila žila. Steny žily sa sťahujú a sťahujú, čím sa zastaví prietok krvi. K tomu môže dôjsť, keď je vákuum trubice príliš silné, alebo keď je škrtidlo priviazané príliš tesne alebo príliš blízko miesta venepunkcie alebo je úplne odstránené.
- Ak používate motýľ, pokúste sa stiahnuť škrtidlo okolo pacientovej ruky, aby ste zvýšili tlak a obnovili prietok krvi.
- Môžete tiež vybrať skúmavku, počkať niekoľko sekúnd, kým sa obnoví prietok krvi, a potom zapojte krátku odberovú trubicu.

Naplňte skúmavky v správnom poradí tak — Ak dosiahnete prietok krvi, naplňte skúmavky v správnom poradí tak, aby ste udržali stabilnú kotvu.

Časť 3 z 3: preventívne opatrenia na zvýšenie úspechu

1
Optimalizujte umiestnenie pacienta. Pri kreslení z antekubitálnej jamky sa uistite, že je rameno úplne vystreté, aby ste získali maximálnu expozíciu. Ohyb v lakte môže ovplyvniť vašu schopnosť prehmatať žilu.
- Pomocou vankúšov alebo penových klinov zdvihnite ruku a pomôžte s predĺžením.
- Ak pacient sedí na flebotomickom kresle, uistite sa, že sedí vzpriamene a chrbtom k stoličke. Upravte výšku a otočte stoličku tak, aby bolo vaše telo v jednej línii s žilou.
- Skúste otáčať ramenom, aby ste lepšie odhalili cefalickú alebo bazilickú žilu.
Tip: Zníženie ramena pod úroveň srdca môže pomôcť k preplneniu ciev.
2
Dávajte pozor na svoj škrtidlo. V ideálnom prípade by mal byť umiestnený 3-4 šírky prsta nad plánovaným miestom venepunkcie. Škrtidlo by malo byť dostatočne tesné, aby prekrvilo žilu, ale nie také tesné, aby prerušilo arteriálny obeh.
- Majte na pamäti, že starší pacienti majú často krehké žily. Príliš tesný škrtidlo môže spôsobiť zrútenie žily po zavedení ihly.
3
Stránku starostlivo posúdte. Venipunktúra sa zvyčajne vykonáva v antekubitálnej jamke (na stredných kubitálnych, cefalických a bazilických žilách) alebo na chrbte ruky.
- Pri každom vstupe do žily ihlou sa tvorí tkanivo jazvy ako súčasť liečebného procesu tela. V priebehu času a pri niekoľkých opakovaných vpichoch sa hromadí značné množstvo tkaniva jazvy. Vďaka tomu je každé ďalšie strkanie ťažšie a ťažšie, pretože tkanivo jazvy je vláknitejšie a je ťažšie ho prepichnúť.
- Hľadaj vizuálne stopy, ktoré môžu pomôcť zhodnotiť stav pacienta. Fialové alebo žlté škvrny môžu naznačovať vznik modrín po nedávnej venepunkcii. Naskenujte na koži modré čiary označujúce viditeľnú žilu. Značky stopy sa nenachádzajú iba na IV užívateľoch drog, ale aj na chronicky chorých pacientoch vyžadujúcich opakovaný cievny prístup a odbery krvi a môžu byť znakom očakávaného ťažkého čerpania..
- Pri hľadaní žily postupujte metodicky. Začnite pažou, ktorá je vám najbližšie, a prehmatajte predkolennú jamku. Vnímajte najskôr stredný kubitálny, cefalickú žilu a bazilickú žilu ako tretiu. Ak nič nemôžete nájsť, prepnite na druhé rameno. Na chrbát ruky sa pozerajte ako na poslednú možnosť.
Tip: Pacienti, ktorí potrebujú pravidelné krvné testy (napr. INR pre pacientov na warfaríne), sú často informovaní o žilách, u ktorých je najväčšia pravdepodobnosť, že budú pracovať.
4

Na miesto pôsobte teplom, aby boli žily výraznejšie. Skontrolujte, či je vo vašom zariadení k dispozícii ohrievač päty pre deti, ktorý sa bežne používa na kapilárne prepichnutie. Ak nie, môže vám pomôcť horúci uterák alebo rukavica naplnená vodou. Pred hodnotením nechajte toto na webe 5 minút.
5
Použite najvhodnejšiu ihlu. Voľba ihly by mala byť založená na type a počte skúmaviek, ktoré sa majú odobrať, na stave žily, vnímanom stupni očakávaných ťažkostí a na vašom klinickom úsudku.
- Na väčšinu bežných a nekomplikovaných venepunkcií sa používa ihla kalibru 21 (napr. BD Eclipse so zeleným uzáverom). Ihly s priemerom 23 (napr. BD Eclipse s čiernym vrchnákom) majú menší priemer a môžu byť vhodnejšie pre menšie žily.
- Motýle sú vďaka svojej presnosti, kratšej dĺžke hriadeľa a ovládateľnosti neuveriteľne cennými nástrojmi na zvládnutie náročných ťahov. Držaním ihly za plastové krídla alebo za náboj môžu flebotomisti dosiahnuť menší uhol, typicky 10-15 stupňov.
Tip: Keď sa ako motýľ používa citrát sodný a citrát sodný, ako prvý sa ich má zozbierať v poradí, ako je uvedené v poradí, vždy musíte najskôr naplniť vyraďovaciu trubičku, aby sa z hadičky odstránil vzduch. Ak to neurobíte, výsledkom bude nerovnomerný pomer krvi k aditívu, takže vzorka nebude vhodná na analýzu.
6

Zvážte použitie krátkych trubiek. Tieto skúmavky majú menší objem, a preto majú slabší podtlak, aby sa znížilo riziko zrútenia žily. Krátke odberové trubice sa osvedčia pri odbere krvi starších a detských pacientov, ako aj z žíl rúk.

Tip: Skúmavky BD Vacutainer® používajú na identifikáciu variantov s krátkym ťahom priesvitnú zátku. Skúmavky EDTA a citranu sodného by sa mali stále plniť po označenú plniacu rysku, aby sa zaistil správny pomer krvi k aditívam.

Tipy

Pri zavádzaní hadičiek stabilizujte ihlu. Niekedy môžete dostať počiatočný prietok krvi, ale potom sa zastaví, keď zmeníte skúmavky. Pri výmene skúmaviek pevne uchopte príruby držiaka tuby, aby ste sa vyhli posunutiu ihly ďalej do žily. Akonáhle vytvoríte prietok krvi, mierne upravte polohu ruky, aby sa ihla stabilizovala proti paži a zabránilo ďalšiemu pohybu.
Najprv vpichnite kožu pod uhlom 30° až 45° (u motýľa ešte menej), potom akonáhle sa dostanete k blesku, zmenšite uhol priblížením zostavy ihly bližšie k ramenu a vysuňte ihlu o malý kúsok ďalej do žila. Toto usadí skosenie do priesvitu žily a je to tiež technika používaná na zavedenie IV katétra.
Zmeňte svoj prístup pri riešení nespolupracujúcich pacientov, akými sú pediatria a pacienti s neurologickými alebo psychiatrickými poruchami. Pacienti v týchto populáciách sú často nervózni a môžu si mávať končatinami. Požiadajte asistenta, aby stabilizoval pažu pevným zaistením lakťového kĺbu. Na kompenzáciu pohybu pacienta použite motýľ.
Pacienti s chronickým ochorením alebo veľkou traumou môžu byť hypotenzívni alebo hypovolemickí. Vďaka tomu je nájdenie vhodnej žily ťažšie kvôli nižšiemu objemu krvi. Ak máte problémy so získaním vzorky, požiadajte o pomoc nadriadeného kolegu, akým je napríklad zdravotná sestra.

Skosenie je pritlačené k stene cievy — Ihla je oproti stene žily: skosenie je pritlačené k stene cievy, čo zhoršuje prietok krvi.

Varovania

Zastavte postup a vytiahnite ihlu, ak:
- Bola prepichnutá tepna (charakterizovaná jasne červenou, pulzujúcou krvou)
- Bol prerezaný nerv (pacient sa môže sťažovať na elektrický pocit hore a dole končatinou)
- Začne sa vytvárať hematóm (na mieste sa začne rýchlo objavovať bublina pod kožou)
- Pacient stratí vedomie alebo začne chytať
- Pacient požiada, aby ste prestal
Vyhnite sa nadmernému sondovaniu („rybačka“). Slepé manévrovanie ihlou v koži je pre pacienta bolestivé a riskujete zasiahnutie nervu, šľachy alebo tepny. Túto techniku by ste nemali vykonávať, pokiaľ si nie ste istí, že sa ihla nachádza v bezprostrednej blízkosti žily.
Usmernenia stanovené Inštitútom pre klinické a laboratórne štandardy (CLSI) predpisujú, že flebotomista sa nesmie pokúsiť o venepunkciu viac ako dvakrát a na pacientovi sa majú vykonať maximálne tri pokusy. Po treťom pokuse je potrebné pred pokračovaním hľadať ďalšie lekárske smerovanie u ošetrujúceho lekára.
Pred čerpaním z IV alebo PICC linky alebo vykonaním venepunkcie na ramene so zavedenou IV linkou sa poraďte s ošetrujúcou jednotkou alebo s prostriedkami vášho zariadenia. Krvné vzorky odobraté z IV linky by mali byť dokumentované a starostlivo analyzované. Koncentrácie tekutín a liekov môžu ovplyvniť východiskové výsledky testov. Okrem toho by sa vzorky krvi nemali odoberať na ramene s fistulkou používanou na dialýzu.
Odber krvi z veľkých ciev (napr. Krčných) alebo z centrálneho venózneho katétra nepatrí do pôsobnosti certifikovaného flebotomistu a mal by ho vykonávať iba lekár alebo pokročilá sestra.

Prečítajte si tiež: Ako liečiť huntingtonovu chorobu?