Ako napísať ošetrovateľskú diagnózu?

Ak chcete napísať ošetrovateľskú diagnózu ako súčasť plánu ošetrovateľskej starostlivosti, začnite tým, že budete pozorovať symptómy svojho pacienta a pýtať sa ho, ako sa cíti.

Ošetrovateľská diagnóza je krátke, trojdielne tvrdenie, ktoré tvorí základ plánu ošetrovateľskej starostlivosti. Vypracovanie hypotetických plánov ošetrovateľskej starostlivosti je pre študentov ošetrovateľstva kritickým myslením. Na rozdiel od lekárskej diagnózy, ktorá identifikuje konkrétnu chorobu alebo zdravotný stav, ošetrovateľská diagnóza analyzuje potreby pacienta.

Časť 1 z 3: zber a analýza údajov

1
Sledujte symptómy pacienta. Všímajte si poranenia pacienta alebo príznaky jeho stavu. Na základe znakov a symptómov, ktoré vidíte, sformulujte základný popis problému, ktorý sa zdá, že pacient má.
- Ak máte napríklad pacienta, ktorému diagnostikovali traumatické poranenie mozgu, môžu pôsobiť zmätene a dezorientovane. Môžete napísať, že nerozumejú tomu, kde sú alebo prečo sú v nemocnici.
- V tejto chvíli si nerobte starosti s používaním oficiálnej terminológie. Svoje postrehy môžete „preložiť“ neskôr. Sústreďte sa na to, aby ste pochopili, čo vidíte vlastnými slovami.
2
Porozprávajte sa s pacientom a jeho blízkymi o tom, ako sa cítia. Vaša skutočná ošetrovateľská diagnóza obsahuje informácie od pacienta aj od jeho okolia. Členovia rodiny a priatelia môžu poskytnúť podrobnosti o zmenách v správaní a vzhľade pacienta. Môžu vám tiež povedať, ako ich ovplyvňuje stav pacienta.
- Položte pacientovi otázky, aby lepšie porozumel jeho reakcii na svoj stav a tomu, ako sa vyrovnáva s rôznymi príznakmi. Ak máte napríklad pacienta, ktorému bolo diagnostikované traumatické poranenie mozgu, môžete sa ho opýtať, či vie, kde je alebo prečo sa tam nachádza. Môžete sa ich tiež opýtať, aký je deň alebo kto je prezident, aby lepšie porozumeli ich prepojeniu s realitou.
- Reakcie a prístup priateľov a rodiny môžu tiež ovplyvniť problémy pacienta. Ak je napríklad manželský partner pacienta v strese alebo úzkosti, môžu pacientovu úzkosť zvýšiť.
Možné otázky

V čom je symptóm lepší alebo horší?
Čo ste urobili, aby ste získali úľavu?
Ako by ste charakterizovali symptóm?
Ako sa prejavuje miera symptómov na stupnici závažnosti 1 až 10?
Kedy začal symptóm? Je nástup náhly alebo postupný?
Ako dlho symptóm trvá?
3
Vyhodnoťte reakciu pacienta na jeho príznaky. Pozrite sa, čo pacient urobil pre zmiernenie symptómov a ako sa vyrovnáva s akoukoľvek bolesťou alebo stratou fungovania. Zvážte postoj pacienta a jeho zaobchádzanie s ľuďmi okolo nich vrátane blízkych a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
- Napríklad, ak je pacient vzdorný a vyčíňa svojim blízkym alebo poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, môže ho veľmi bolieť alebo mať vysokú mieru úzkosti.
4
Rozlišujte objektívne a subjektívne údaje. Subjektívne údaje sú to, čo vám pacient povie o svojich pocitoch. Je to ich vnímanie a nedá sa to overiť. Objektívne údaje na druhej strane pochádzajú z pozorovaní, ktoré sú merateľné a overiteľné pomocou vedeckých metód.
- Údaje na podporu vašej skutočnej diagnózy môžu byť objektívne alebo subjektívne. Objektívne údaje sú vo všeobecnosti dôležitejšie pri vytváraní základu vašej diagnózy. Subjektívne údaje, najmä pokiaľ ide o úroveň bolesti pacienta, môžu byť dôležité pre vašu diagnózu i celkový plán starostlivosti.
- Subjektívnymi údajmi bude napríklad pacient, ktorý hovorí, že sa mu točí hlava alebo je zmätený. Tieto subjektívne údaje je možné kvantifikovať pomocou objektívnych údajov, napríklad že krvný tlak pacienta je 90/60 a jeho pulz je 110.
5
Identifikujte problém, ktorý bude riešiť vaša ošetrovateľská diagnóza. V údajoch, ktoré ste zhromaždili, vyhľadajte vzorce. Môžu sa zoskupiť rôzne znaky a symptómy, ktoré poukazujú na správnu diagnózu.
- Zamerajte sa na skúsenosti pacienta a jeho okolia, nie na lekársku diagnózu. Ošetrovateľská diagnóza odráža jednotlivca. Žiadne dve ošetrovateľské diagnózy nebudú rovnaké, dokonca ani pre dvoch pacientov s diagnostikovaným rovnakým stavom.
- Povedzme napríklad, že vášmu pacientovi je diagnostikovaný otras mozgu. Vaša ošetrovateľská diagnóza bude zahŕňať to, čo váš pacient potrebuje na pomoc s týmto stavom. Môže to zahŕňať pravidelné kontroly, aby sa zaistilo, že pacient nespí. Položte si otázky typu „aký je deň?“ a „kde si?“, aby sa ubezpečil, že pacient je orientovaný na čas a miesto, a tiež sledoval známky zmätku.
- Pacienti majú často viac ako jeden problém, ktorý je potrebné riešiť. Diagnostikujte každý problém samostatne.
Tip: Kedykoľvek je to možné, overte si diagnózu u pacienta, jeho rodiny alebo inej sestry predtým, ako začnete pracovať na svojom liečebnom pláne. Ak máte napríklad pacienta s traumatickým poranením mozgu a diagnostikovali ste mu „chronický zmätok“, môžete sa porozprávať s rodinou a inými sestrami, aby ste potvrdili, že pacient vyzerá sústavne zmätený a dezorientovaný.

Ošetrovateľskú diagnózu si môžete predstaviť ako plán, ktorý lekárovi pomôže ľahšie stanoviť diagnózu.

Časť 2 z 3: identifikácia súvisiacich faktorov

1
Hľadaj zdroj problému pacienta. Keď diagnostikujete problém, ktorý budete riešiť z ošetrovateľského hľadiska, zistite, prečo má pacient tento problém. Pomôže vám to rozhodnúť sa, aké ošetrovateľské intervencie pomôžu zmierniť problém.
- Predpokladajme napríklad, že ste diagnostikovali chronickú bolesť. Pacient má nedávno poranenie miechy. Poranenie miechy je najpravdepodobnejšou príčinou alebo zdroj tejto bolesti.
- Lekárska diagnóza pacienta tu môže poskytnúť určité usmernenie. Ak máte napríklad pacienta, ktorému nedávno diagnostikovali chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP), je táto choroba s najväčšou pravdepodobnosťou zdrojom vašej ošetrovateľskej diagnózy pretrvávajúceho kašľa.
- Majte na pamäti, že pacienti môžu mať viac ako jednu diagnózu. Na uľahčenie riešenia potrieb pacienta je najlepšie ich zoradiť podľa závažnosti. Môžete ich nájsť uvedených v poradí, v akom ich znepokojuje synopsa lekára. Je normálne, že sa poradie v priebehu liečby mení, preto majte na pamäti meniace sa potreby pacienta.
2
Vyhodnoťte anamnézu a celkový zdravotný stav pacienta. Pozrite sa do pacientovej tabuľky a záznamov, aby ste určili faktory súvisiace s ich aktuálnym stavom. Relevantné môžu byť aj laboratórne správy a rozhovory s inými členmi tímu zdravotnej starostlivosti.
- Ak je napríklad pacient chronickým fajčiarom, jeho fajčenie môže byť príbuzným faktorom ich pretrvávajúceho kašľa alebo ťažkostí s dýchaním.
- Pacient a jeho blízki vám môžu tiež ponúknuť pohľad na anamnézu pacienta a povedať vám o nedávnych zmenách v správaní.
3
Pri určovaní súvisiacich faktorov zahrňte potenciálne problémy. Na základe vašich znalostí o stave pacienta uveďte zoznam symptómov alebo problémov, s ktorými sa môže stretnúť v dôsledku súčasných symptómov počas liečby. Myslite na ďalšie príznaky alebo problémy, ktoré majú tendenciu sa spájať s problémami, ktoré má pacient.
- Ak máte napríklad pacienta s pretrvávajúcim kašľom, narušenie spánkového režimu súvisiace s kašľom by bolo potenciálnym problémom súvisiacim s počiatočnou diagnózou. Predvídanie týchto potenciálnych problémov vám pomôže prispôsobiť liečbu pacientovi.

Vaša ošetrovateľská diagnóza by nemala robiť predpoklady o tom — Lekár vždy diagnostikuje pacienta a vaša ošetrovateľská diagnóza by nemala robiť predpoklady o tom, aká bude táto diagnóza.

Časť 3 z 3: Váš klinický úsudok

1
Nájdite najvhodnejšiu ošetrovateľskú diagnózu. Vyhľadajte oficiálnu terminológiu problému, ktorý ste zaznamenali. Použite NANDA-I a všetky ostatné učebnice ošetrovateľstva, ktoré máte k dispozícii. Zapíšte si oficiálnu terminológiu, ktorú zistíte, že najlepšie vyhovuje potrebám a stavu pacienta.
- Akonáhle máte ošetrovateľskú diagnózu, môžete tiež vyhľadať potenciálne výsledky a ošetrovateľské intervencie, ktoré sú vhodné pre vášho pacienta. Zvážte, ako sa každé z nich vzťahuje na tohto konkrétneho pacienta.
2
Pri diagnostike spojte súvisiace faktory. V ďalšej časti vašej ošetrovateľskej diagnostiky sú uvedené súvisiace faktory alebo príčiny problému pacienta. Vyhľadajte štandardizované výrazy pre tieto faktory vo svojich učebniciach, ak ich ešte nepoznáte.
- Súvisiace faktory tvoria druhú časť vašej ošetrovateľskej diagnózy. Po konkrétnej diagnóze napíšte „súvisiace s“ (tiež skrátené „r/t“) alebo sekundárne k, za ktorým nasleduje zoznam zdrojov alebo príčin, ktoré ste k danému problému našli.
- Predpokladajme napríklad, že máte pacienta s chronickým zmätkom po traumatickom poranení mozgu. Môžete to zapísať ako „chronické zmätenie s možným traumatickým poranením mozgu“ alebo „chronická zmätok sekundárna k traumatickému poraneniu mozgu potvrdená magnetickou rezonanciou“.
- Uistite sa, že pracujete v rámci diagnózy lekára. Ak diagnóza nie je konečná, označte pracovnú diagnózu za „možnú“.
3
Zhrňte údaje vo vyhlásení „aeb“. „AEB“ je bežná ošetrovateľská skratka pre „ako to dokazuje“. Prostredníctvom údajov, ktoré ste zhromaždili, izolujte charakteristiky, ktoré demonštrujú problém, ktorý ste diagnostikovali.
- Vaše učebnice budú pravdepodobne obsahovať zoznamy charakteristík, ktoré je potrebné hľadať a ktoré súvisia s konkrétnou diagnózou. Zahrňte však iba vlastnosti, ktoré ste u tohto pacienta pozorovali.
- Všimnite si, či sú údaje subjektívne alebo objektívne.
Ošetrovateľská diagnostika

Chronická bolesť r/t poranenie miechy Vyjadrenia pacienta AEB, žiadosť o lieky proti bolesti, neschopnosť dokončiť terapiu bez bolesti v/o.

Chronická zmätenosť r/t traumatické poranenie mozgu Dezorientácia AEB a kognitívna dysfunkcia.

Ošetrovateľská diagnóza analyzuje potreby pacienta — Na rozdiel od lekárskej diagnózy, ktorá identifikuje konkrétnu chorobu alebo zdravotný stav, ošetrovateľská diagnóza analyzuje potreby pacienta.

Tipy

Dobrá ošetrovateľská diagnóza povie lekárovi, čo si myslíte, že nie je s pacientom v poriadku, čo potrebuje a prečo. V skutočnosti však neurčuje diagnózu. Lekár vždy diagnostikuje pacienta a vaša ošetrovateľská diagnóza by nemala robiť predpoklady o tom, aká bude táto diagnóza.
Najlepšie je povedať, že pacient „sa zdá“ alebo „vyzerá“, že trpí svojimi príznakmi alebo podozrivou diagnózou, kým lekár nedokončí ich oficiálnu diagnózu.
Ošetrovateľskú diagnózu si môžete predstaviť ako plán, ktorý lekárovi pomôže ľahšie stanoviť diagnózu. Nemalo by však smerovať lekára žiadnym konkrétnym smerom.
Myslite na seba ako na obhajcu pacienta. Vyjadrite sa k ich potrebám, napríklad „tento pacient môže potrebovať viac liekov proti bolesti, pretože ich súčasné dávkovanie nekontroluje bolesť“. Môžete tiež navrhnúť ďalšie testy, ak si myslíte, že sú potrebné. Majte na pamäti, že konečné rozhodnutie o liečbe urobí lekár.

Varovania

Školy a nemocnice majú svoje vlastné pravidlá dokumentácie, ktoré sa môžu líšiť od vzorca ošetrovateľskej diagnózy uvedeného v tomto článku alebo od pravidiel, ktoré ste sa predtým naučili. Vždy sa riaďte dokumentačnými pravidlami inštitúcie, v ktorej študujete alebo pracujete.

Prečítajte si tiež: Ako sa stať sestrou anesteziológkou?