Ako napísať hodnotenie duševného zdravia?
Ak chcete napísať hodnotenie duševného zdravia, začnite tým, že napíšete podrobné vysvetlenie všetkého, čo pacienta ovplyvňuje a ako ho ovplyvňuje. Zahrňte podrobný popis problému duševného zdravia pacienta a tiež akúkoľvek sociálnu alebo zdravotnú anamnézu, ktorá mohla problém spôsobiť. Ďalej vyplňte všetky spôsoby, ktorými by mohol byť pacient ohrozený, a začiarknite všetky políčka, ktoré platia v časti Vyšetrenie duševného stavu. Nakoniec urobte záver akýmkoľvek spôsobom, akým tento problém poškodzuje pacienta. Ak potrebujete radu od nášho kontrolóra sociálneho pracovníka o zhromažďovaní informácií a diagnostikovaní problému, čítajte ďalej!
Hodnotenie duševného zdravia ponúka podrobný pohľad na všetky faktory, ktoré prispievajú k histórii duševného zdravia pacienta.
Hodnotenie duševného zdravia ponúka podrobný pohľad na všetky faktory, ktoré prispievajú k histórii duševného zdravia pacienta. Informácie zadané do hodnotiaceho formulára by mali byť podrobné a rozsiahle. K hodnoteniu prispieva história duševného zdravia pacienta, anamnéza a sociálna anamnéza.
Časť 1 z 3: poskytnutie základných informácií
- 1Zhromaždite od pacienta základné informácie. Základné informácie vám pomôžu vytvoriť kontext pre vaše hodnotenie. Upokojte pacienta, aby bol rozhovor užitočný a poučný. Udržujte očný kontakt a rozprávajte sa tak, aby bol pacientovi príjemný pri poskytovaní informácií, ktoré potrebujete na posúdenie.
- Niektoré z informácií budú základné, napríklad vek pacienta, pohlavie a etnická príslušnosť. Niektoré informácie budú výpovednejšie z hľadiska toho, čo o pacientovi prezrádzajú.
- 2Zaznamenajte si anamnézu pacienta. Začiarknite všetky políčka v príslušnom hodnotení. Pridávajte poznámky tam, kde je potrebný dodatočný popis.
- Zahrňte súčasné lieky (predpis a voľne predajné lieky).
- Všimnite si histórie zneužívania návykových látok pacienta.
- Vytvorte zoznam všetkých psychiatrických liekov, ktoré klient v súčasnosti užíva.
- Majte na pamäti, že niekedy fyzické podmienky môžu napodobňovať psychiatrické choroby. Napríklad, ak má pacient nekontrolovanú astmu, ako aj úzkosť, astma môže v skutočnosti vyvolávať úzkosť.
- 3Zaznamenajte si históriu duševného zdravia pacienta. Povzbudzujte pacienta, aby poskytol príbeh pomocou vlastných slov. Príbeh, ktorý poskytujú, im umožňuje opísať súvisiace sociálne okolnosti a emocionálne reakcie, ktoré by inak nemohli byť odhalené.
- Majte na pamäti, že kladenie otázok o anamnéze duševného zdravia pacienta sa im môže zdať veľmi osobné. Skúste vydať pokojné a otvorené správanie, aby sa cítili dobre, keď s vami o tom budú diskutovať.
- Uveďte predchádzajúce hodnotenia, dátumy diagnóz, odporúčania a reakcie na liečbu.
- Zahrňte podrobnosti, ktoré sa týkajú nástupu prezentujúceho problému, symptómov, predchádzajúcej liečby a poskytovateľov.
- 4Kultúrne faktory zaznamenajte na hodnotiaci dokument. V tejto časti hodnotenia by ste mali zahrnúť etnickú príslušnosť, prisťahovalectvo, jazyk, náboženstvo, sexuálnu orientáciu. Zaznamenajte si vplyv kultúrnych faktorov na správanie pacienta.
K hodnoteniu prispieva história duševného zdravia pacienta, anamnéza a sociálna anamnéza.
Časť 2 z 3: písanie testu
- 1Vyplňte zhrnutie svojich zistení. Toto je rozsiahla písomná interpretácia zhromaždených informácií a toho, ako všetky zaznamenané prvky prispievajú k súčasnému problému pacienta. Uznajte, že každá zložka pacientovej anamnézy je významná a bude mať vplyv na liečbu pacienta, od hlavnej sťažnosti pacienta po jeho rodinnú anamnézu.
- 2Popíšte súčasný problém duševného zdravia pacienta. Zahrňte aktuálne príznaky a správanie.
- Zahrňte popis nástupu prezentujúceho sa problému, jeho trvanie a intenzitu.
- Hľadaj u klienta neverbálne indície, ako je neschopnosť nadviazať očný kontakt a nervozita.
- Sledujte a všímajte si hygienu, čistotu, výber oblečenia, správania, nálady a telesných abnormalít pacienta.
- 3Posúďte psychosociálnu anamnézu pacienta. Zahrňte narodenie, detstvo, rodinnú anamnézu a sociálne vzťahy.
- Charakterizujte rodinnú anamnézu pacienta a súčasné vzťahy.
- Uveďte anamnézu a aktuálny stav pacienta. Príklad „Jim je HIV pozitívny a je už tri roky s počtom T-buniek v normálnom rozmedzí.“
- Zamerajte sa na rozsiahly zoznam faktorov prispievajúcich od systému podpory pacienta k vzdelávaniu a zamestnaniu.
- Všimnite si silné a slabé stránky pacienta. Zdá sa, že je pacient ochotný pracovať na súčasných problémoch? Bude pacient pracovať so zavedeným systémom podpory? Má pacient zdravotné alebo finančné problémy, ktoré mu môžu brániť v dokončení liečby?
- 4Posúďte rizikové faktory pre pacienta. Poskytnite podrobné informácie, ktoré ponúkajú vyhodnotenie rizikových faktorov určené informáciami získanými počas pohovoru.
- Príklady rizikových faktorov: samovražda, vražda, bezdomovectvo, trauma, zanedbávanie, týranie, domáce násilie.
- 5Dokončite skúšku duševného stavu začiarknutím všetkých príslušných políčok. To bude zahŕňať myšlienkový obsah (obsedantný, halucinácie, bludy), afekt, náladu a orientáciu. Vaše komentáre a popisy budú povinné.
- Príklad: Správanie: „Vhodné“, „Nevhodné“ a postupujte podľa popisu správania.
- 6Vyplňte kritériá zdravotnej nevyhnutnosti. V tejto časti hodnotenia budete musieť popísať poruchy pacienta. Kategórie zahŕňajú zdravie, každodenné činnosti, sociálne vzťahy a životný štýl. Ak sú vybraté, budú vyžadovať podrobný popis.
Zahrňte podrobný popis problému duševného zdravia pacienta a tiež akúkoľvek sociálnu alebo lekársku anamnézu, ktorá mohla problém spôsobiť.
Časť 3 z 3: diagnostika a liečba pacienta
- 1Pri diagnostikovaní pacienta používajte viacrozmerný prístup. Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch slúži na kategorizáciu psychiatrických diagnóz. Formát sa však mení. Nový formát začína „hlavnou diagnózou“ a za touto podmienkou by malo nasledovať slovné spojenie „hlavná diagnóza“ alebo „dôvod návštevy“. Poisťovne môžu stále požadovať starú metódu, ktorá posudzuje päť dimenzií (os). Zahrnúť diagnostiku pre každú os:
- Osa I: Primárny prezentujúci problém (ako je veľká depresívna porucha alebo bipolárna porucha).
- Os II: Porucha osobnosti (napr. Hraničná porucha osobnosti) alebo mentálne postihnutie
- Os III: Zdravotné problémy (iba MD ich môžu diagnostikovať)
- Os IV: Psychosociálne a environmentálne problémy
- Osa V: Globálne hodnotenie fungovania (GAF) je číselné hodnotenie na škále 0 - 100 súčasného fungovania klienta so životnými stresormi, s ktorými sa prezentuje. Skóre GAF 91-100 znamená, že pacient je dobre fungujúci a ľahko zvláda stresové situácie vo svojom živote. Skóre GAF 1-10 naznačuje, že pacient predstavuje nebezpečenstvo pre seba a/alebo ostatných.
- 2Odporučiť liečbu pacientovi. Vaše odporúčania by mali vychádzať z vášho naratívneho zhrnutia a hodnotenia. Vaše liečebné ciele musia byť merateľné s konkrétnymi časovými rámcami na dokončenie.
- Súčasťou hodnotenia je pokúsiť sa určiť, čo pacient považuje za ideálny výsledok liečby. Niektorí pacienti môžu napríklad chcieť vykonávať iba terapiu, iní možno len medicínu a ďalší môžu uprednostniť kombináciu týchto dvoch. Musíte sa pokúsiť dostať pacienta tam, kde chce byť, spôsobom, ktorý je stále klinicky vhodný.
- Zostavte si zoznam cieľov liečby. Príklady: zníženie rizikových faktorov, zníženie funkčného poškodenia.
- Uveďte plánované prevencie za účasti pacienta. Príkladmi môžu byť zvládanie hnevu, školenie rodičov, riešenie problémov.
- 3Na záver dokumentujte, ako pacient rozumie liečbe. Vaše hodnotenie by malo byť ukončené vyhlásením o porozumení pacienta priebehu liečby a jej cieľom. Táto časť hodnotenia ukazuje, že pacient si je vedomý zvoleného priebehu liečby a je ochotný s ním pracovať.
- Pacienti uvádzajú lepšie výsledky svojej liečby, ak sa so svojim lekárom dohodnú na priebehu liečby.
- Zaistite účinné intervencie implementáciou procesu vyjednávania medzi poskytovateľom starostlivosti o pacienta a duševné zdravie.
Ak chcete napísať hodnotenie duševného zdravia, začnite tým, že napíšete podrobné vysvetlenie všetkého, čo pacienta ovplyvňuje a ako ho ovplyvňuje.
- Položte otvorené otázky o súčasnom probléme a histórii pacienta. Informácie, ktoré si všimnete, pochádzajú zo všetkých častí života pacienta. Nechajte ich rozprávať svoj príbeh. (Kladenie otvorených otázok má ďalšiu výhodu v tom, že vám umožňuje sledovať priebeh myšlienok pacienta.)
- Odporúčame pacientovi viesť denník. To môže byť užitočné pri odhaľovaní konkrétnych symptómov duševného zdravia.
- Ak pacient nie je schopný efektívne komunikovať, zvážte alternatívne zdroje informácií. Medzi ďalšie zdroje patria rodinní príslušníci, pracovníci prípadu alebo polícia. (Dôvernosť pacienta nie je porušená, ak prijaté informácie nie sú vyžiadané lekárom.)
Prečítajte si tiež: Ako zostať mladý napriek tomu, že sa stanete seniorom?
Otázky a odpovede
- Ak klient absolvuje liečebný detox od zneužívania alkoholu a návykových látok, vrátane samoliečby antipsychotikami získanej bez lekárskeho predpisu, mám pred zhodnotením jeho duševného stavu počkať, kým sa detox nedokončí?Áno, pred zhodnotením ich duševného stavu by ste mali počkať, kým sa detox nedokončí.
- Aký typ obsahu spadá do hodnotenia duševného zdravia pacienta?Pri hodnotení duševného zdravia sa pokúšate odpovedať na otázku. Pacient k vám príde v núdzi a vy chcete zistiť, ako to najlepšie zmierniť. Samozrejme, chcete dať presnú diagnózu, ale tiež sa chcete vyrovnať s pacientom a zistiť, čo by mohol považovať za najlepšiu liečbu.
- Ako by som dal odporúčania osobe, ktorú som hodnotil?Odporúčania by mali priamo súvisieť s výsledkami hodnotenia a cieľmi jednotlivca, ktorý hľadá pomoc. Objektívne by ste s jednotlivcom mali prediskutovať možnosti liečby, riziká a výhody.
- Čo je klinický integrovaný súhrn?Toto je súhrn, ktorý zdôrazňuje klinické aspekty pacienta.
Komentáre (4)
- Všeobecné a k veci.
- Pomohlo mi pochopiť moju závažnosť duševných potrieb.
- Veľmi jasné a vecné.
- Tento jednoduchý sprievodca mi pomáha zbierať všetky relevantné informácie, aj keď formuláre agentúry môžu vynechať nejaký materiál.
Prečítajte si tiež:
Vylúčenie lekárskej zodpovednosti Obsah tohto článku nemá slúžiť ako náhrada odbornej lekárskej pomoci, vyšetrenia, diagnostiky alebo liečby. Pred začatím, zmenou alebo ukončením akejkoľvek zdravotnej starostlivosti by ste mali vždy kontaktovať svojho lekára alebo iného kvalifikovaného zdravotníckeho pracovníka.
